(一)住院及特殊病種門(mén)診治療的結(jié)算程序

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)于每月10日前,，將上月出院患者的費(fèi)用結(jié)算單,、住院結(jié)算單及有關(guān)資料報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后,，作為每月預(yù)撥及年終決算的依據(jù),。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每月預(yù)撥上月的住院及特殊病種門(mén)診治療的統(tǒng)籌費(fèi)用。

經(jīng)認(rèn)定患有特殊疾病的參保人員應(yīng)到勞動(dòng)保障部門(mén)指定的一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)購(gòu)藥,，發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用直接記帳,，即時(shí)結(jié)算。

(二)急診結(jié)算程序

參保人員因急診搶救到市內(nèi)非定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療,，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,，先由個(gè)人或單位墊付，急診搶救終結(jié)后,，憑醫(yī)院急診病歷,、檢查、化驗(yàn)報(bào)告單,、發(fā)票,、詳細(xì)的醫(yī)療收費(fèi)清單等到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定辦理報(bào)銷(xiāo)手續(xù)。

(三)異地安置人員結(jié)算程序

1,、異地安置異地工作人員由其所在單位為其指定1-2所居住地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),，并報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。

2,、異地安置異地工作人員患病在居住地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,，由本人或所在單位先行墊付，治療結(jié)束后,，由所在單位持參保人員醫(yī)療證及病歷,、有效費(fèi)

用票據(jù)、復(fù)式處方,、住院費(fèi)用清單等在規(guī)定日期到社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算,。

（四）轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院結(jié)算

1,、參保人員因定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件所限或因?qū)？萍膊∞D(zhuǎn)往其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷治療的,，需填寫(xiě)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表,。由經(jīng)治醫(yī)師提出轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院理由，科主任提出轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院意見(jiàn),，醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦審核,，分管院長(zhǎng)簽字，報(bào)市醫(yī)保中心審批后,，方可轉(zhuǎn)院,。

2、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院原則上先市內(nèi)后市外,、先省內(nèi)后省外,。市內(nèi)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院規(guī)定在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間進(jìn)行。市外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院須由本市三級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出,。

3,、參保人員轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院后發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由個(gè)人或單位先用現(xiàn)金墊付,，醫(yī)療終結(jié)后,，由參保人或其代理人持轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表、病歷證書(shū),、處方及有效單據(jù),，到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)屬于統(tǒng)籌基金支付范圍的住院費(fèi)用。

報(bào)銷(xiāo)問(wèn)題編輯

醫(yī)保難題跨省報(bào)銷(xiāo)

異地監(jiān)督

據(jù)人力資源和社會(huì)保障部相關(guān)人士介紹,，由于各個(gè)城市的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不同,，從而導(dǎo)致了各地醫(yī)療消費(fèi)水平和醫(yī)保政策的不同，比如,，各地醫(yī)藥三大目錄（藥品目錄,、診療目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施）不一致,，醫(yī)保賬戶的支付比例及住院報(bào)銷(xiāo)比例也不同,。這就導(dǎo)致異地醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)審核更為繁瑣。

目前,，我國(guó)異地就醫(yī)的參保人員主要是長(zhǎng)期差旅人員和隨子女居住的退休職工,。他們?cè)诋惖鼐歪t(yī)時(shí),，需在當(dāng)?shù)蒯t(yī)保指定醫(yī)院出具轉(zhuǎn)診證明,，由患者對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行墊付，后期憑票據(jù)回當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門(mén)進(jìn)行報(bào)銷(xiāo),；如果所在城市設(shè)有異地審核代辦機(jī)構(gòu)和人員,，則必須在報(bào)銷(xiāo)前經(jīng)過(guò)審核人員的初審簽字,。

據(jù)了解，全國(guó)很多地區(qū)的醫(yī)保機(jī)構(gòu)在北京,、上海,、廣州等主要城市設(shè)有醫(yī)保代理機(jī)構(gòu)或人員。這種協(xié)辦機(jī)制也得到勞動(dòng)和社會(huì)保障部門(mén)的肯定和推廣,。

聯(lián)網(wǎng)結(jié)算

全國(guó)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算很難實(shí)現(xiàn)

對(duì)于異地代辦機(jī)構(gòu)和人員的“關(guān)卡現(xiàn)象”,，有關(guān)專(zhuān)家表示，因?yàn)楫?dāng)?shù)蒯t(yī)保部門(mén)對(duì)異地所設(shè)的代辦機(jī)構(gòu)和審核人員的把控相對(duì)較弱,，只要各地醫(yī)療保險(xiǎn)政策不一致,，這種代辦機(jī)構(gòu)和人員就被賦予一定的權(quán)力，“道德風(fēng)險(xiǎn)”也就不可避免,。但如果對(duì)其進(jìn)行監(jiān)督同樣會(huì)增加納稅人的負(fù)擔(dān),，也不可行。

山東省東營(yíng)市社保局有關(guān)人員表示,，如果只是簡(jiǎn)單審核醫(yī)?；颊叩纳矸莺桶l(fā)票的真?zhèn)?，設(shè)置一個(gè)機(jī)構(gòu)或人員是沒(méi)有必要的,。中國(guó)石油大學(xué)（華東）在東營(yíng)，有很大一批教職工退休后回到了北京,。對(duì)此,，東營(yíng)市社保局的工作人員每季度來(lái)北京一次,，對(duì)他們的醫(yī)保單據(jù)進(jìn)行統(tǒng)一報(bào)銷(xiāo)結(jié)算?！翱傮w上來(lái)講,，只有全國(guó)建立統(tǒng)一的醫(yī)療體系，統(tǒng)一醫(yī)保政策,、實(shí)行一致的醫(yī)藥目錄和報(bào)銷(xiāo)政策才能從根本解決問(wèn)題,。”由于各地經(jīng)濟(jì)水平和財(cái)力不同,，讓經(jīng)濟(jì)相對(duì)發(fā)達(dá)的城市降低醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn),，或讓經(jīng)濟(jì)相對(duì)落后的城市提高標(biāo)準(zhǔn)，都是不現(xiàn)實(shí)的,。有關(guān)機(jī)構(gòu)曾做過(guò)一個(gè)技術(shù)模型,，提出全國(guó)可以按照最低標(biāo)準(zhǔn)作為統(tǒng)一的醫(yī)保政策，各個(gè)城市超出最低標(biāo)準(zhǔn)的部分另行進(jìn)行補(bǔ)貼,?！暗@一技術(shù)模型因牽涉到龐大的現(xiàn)金結(jié)算，可操作性并不強(qiáng)”,?！八?，我們也在探索工作方式，建立一種工作機(jī)制,，在現(xiàn)有信息系統(tǒng),、網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)還沒(méi)有到位的情況下，盡可能地方便老百姓,，讓他們少跑腿,、少墊資?！比肆Y源和社會(huì)保障部的相關(guān)人士表示,。

近年來(lái)，很多城市都進(jìn)行過(guò)省內(nèi)跨地區(qū)或者跨省聯(lián)合結(jié)算的嘗試,，但都遇到現(xiàn)實(shí)的難題,。在各地財(cái)政對(duì)醫(yī)保費(fèi)用支出不平衡的情況下，兩地很難達(dá)成聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的意愿,，東營(yíng)市社保局的嘗試就證明了這一點(diǎn),。中國(guó)石油大學(xué)(華東)在青島設(shè)立校區(qū)后，一些師生和職工需要在青島就醫(yī)和報(bào)銷(xiāo),，于是,，東營(yíng)市社保部門(mén)有意與青島市聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。但青島市卻對(duì)此沒(méi)有太大動(dòng)力,，因?yàn)榍鄭u沒(méi)有大量參保人員在東營(yíng)就醫(yī),，聯(lián)網(wǎng)后在醫(yī)保費(fèi)用上的支出必然大于東營(yíng)，將給本地增加負(fù)擔(dān),。而實(shí)現(xiàn)全國(guó)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算并非易事,。“這需要一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程,，需要實(shí)現(xiàn)高度的規(guī)范化,、標(biāo)準(zhǔn)化、信息化,、網(wǎng)絡(luò)化,，而建立全國(guó)統(tǒng)一的信息網(wǎng)絡(luò)和結(jié)算中心是一項(xiàng)系統(tǒng)復(fù)雜的工程，銀聯(lián)用了這么多年才完成全國(guó)統(tǒng)一的網(wǎng)絡(luò)結(jié)算系統(tǒng),，而我國(guó)全民醫(yī)保政策剛剛啟動(dòng),，醫(yī)保系統(tǒng)還不完善，需要一步步推進(jìn),?！比肆Y源和社會(huì)保障部社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理中心的相關(guān)人士坦言。

進(jìn)展情況

醫(yī)?？缡?bào)銷(xiāo)最新進(jìn)展

全國(guó)政協(xié)委員,、衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳竺,，2011年3月10日在參加“兩會(huì)”時(shí)表示,，異地報(bào)銷(xiāo)兩年內(nèi)將會(huì)有成效,。陳竺表示，目前醫(yī)療異地報(bào)銷(xiāo)在省域范圍內(nèi)已經(jīng)可以實(shí)現(xiàn),，跨省之間異地報(bào)銷(xiāo)已在長(zhǎng)三角地區(qū)實(shí)現(xiàn),，目前異地報(bào)銷(xiāo)的主要問(wèn)題是信息系統(tǒng)不融合，“兩年內(nèi)會(huì)看到成果,?！蓖瑫r(shí)，陳竺還表示,，精神衛(wèi)生法今年?duì)幦〕雠_(tái),，精神病治療、康復(fù)也納入醫(yī)保體系,。他強(qiáng)調(diào),，在公共服務(wù)衛(wèi)生均等化過(guò)程中要側(cè)重對(duì)精神疾病患者和不幸家庭的關(guān)懷。

關(guān)于異地報(bào)銷(xiāo)的問(wèn)題,，已經(jīng)成為醫(yī)改過(guò)程中最受人關(guān)注的問(wèn)題之一,。很多網(wǎng)友表示，因?yàn)樽约涸谕獾毓ぷ?，父母年歲大了,，要搬到自己的工作所在地與自己住在一起。醫(yī)保無(wú)法實(shí)現(xiàn)“全國(guó)統(tǒng)籌”,?？床≈荒芑卦幼〉?實(shí)在是不方便。

全國(guó)人大代表,、志高集團(tuán)董事長(zhǎng)李興浩就在此次人大會(huì)議上提出,，外出務(wù)工者、探親旅游者,、公務(wù)出差者經(jīng)常往返于各大城市,，異地就醫(yī)相當(dāng)普遍。但是,，現(xiàn)行的醫(yī)保政策規(guī)定,，參保人員只有到當(dāng)?shù)刂付ǖ尼t(yī)院看病才能按標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷(xiāo)，跨省則難報(bào)銷(xiāo)或報(bào)銷(xiāo)比例比本地標(biāo)準(zhǔn)大幅降低,。因此他建議,，異地就醫(yī)直接按照參保地標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算，簡(jiǎn)化異地醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)程序,，不需本人輾轉(zhuǎn)兩地,。

2016年12月20日,，人社部召開(kāi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)全國(guó)聯(lián)網(wǎng)和異地就醫(yī)直接結(jié)算工作視頻會(huì)，并與北京等22個(gè)申請(qǐng)首批啟動(dòng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)全國(guó)聯(lián)網(wǎng)和跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算的省份簽訂了工作責(zé)任書(shū),，標(biāo)志著跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作正式轉(zhuǎn)入落實(shí)階段,。